一起錯誤操作事故發(fā)生后的反思
2020-09-27 625
某變電站發(fā)生了一起人為誤操作事故，導(dǎo)致一人輕傷。事故中暴露出一系列習(xí)慣性違章操作，也暴露了開關(guān)柜的重大缺陷，令人深思。
1、 事故發(fā)生的經(jīng)過
某變電站當(dāng)值值班員馮某接市調(diào)操作命令：某10 kV出線由運(yùn)行狀態(tài)轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)。馮使用微機(jī)五防閉鎖裝置打印操作票不成功，報(bào)值長葉某。經(jīng)葉調(diào)試10 min后，發(fā)現(xiàn)由于前幾天主變?！‰娔暝嚈z修頻繁操作后，未對模擬屏和智能電腦鑰匙進(jìn)行對位，而使該裝置不能進(jìn)行模擬操作，于是決定先解鎖操作，后處理五防故障。葉把萬能鑰匙交馮并監(jiān)護(hù)其切開線路開關(guān)。隨后，吩咐值班員尹某、李某取驗(yàn)電筆，接地線，到高壓室該10 kV線路做安全措施，自己則繼續(xù)用脫機(jī)驗(yàn)票方式打印操作票。尹某進(jìn)入高壓室后在沒有操作票、監(jiān)護(hù)人的情況下走錯帶電間隔，用萬能鑰匙解鎖，帶負(fù)荷拉開該帶電線路的線路側(cè)刀閘，產(chǎn)生強(qiáng)烈的弧光，濃煙和熱浪將該線路柜后門沖開，并將拿接地線到停電線路柜后面的李某灼傷。
2 、事故中暴露的問題
2.1 多次嚴(yán)重習(xí)慣性違章
表現(xiàn)為：無票操作;無監(jiān)護(hù)人操作;未經(jīng)站長許可擅自使用萬能解鎖鑰匙。
2.2 運(yùn)行設(shè)備存在重大缺陷
2.2.1 微機(jī)五防閉鎖裝置處于不正常工作狀態(tài)
在進(jìn)行任何一項(xiàng) 操作任務(wù)后，必須根據(jù)設(shè)備實(shí)際運(yùn)行狀態(tài)對微機(jī)五防閉鎖裝置的模擬屏進(jìn)行對位，使模擬屏上顯示的設(shè)備運(yùn)行位置與實(shí)際運(yùn)行狀態(tài)一致，為下一次操作做好準(zhǔn)備，但在前幾天檢修操作后，未按此要求執(zhí)行。
2.2.2 10kV高壓開關(guān)柜內(nèi)聯(lián)鎖功能失效
該開關(guān)柜本身具備開關(guān)與刀閘的柜內(nèi)聯(lián)鎖功能，即遵守切開關(guān)→拉線路側(cè)刀閘→拉母線側(cè)刀閘的操作順序，如果不按照上述操作步驟是不能操作的，所以在開關(guān)合閘位置時(shí)線路側(cè)刀閘按道理是不能分閘的。事實(shí)上，在1994年對該變電站10 kV高壓開關(guān)柜進(jìn)行了改造，將原彈簧機(jī)構(gòu)更換為電磁操作機(jī)構(gòu)。改造完畢后卻沒有對開關(guān)柜內(nèi)聯(lián)鎖進(jìn)行試驗(yàn)，沒有發(fā)現(xiàn)開關(guān)柜內(nèi)聯(lián)鎖失效的嚴(yán)重缺陷，致使在開關(guān)合閘位置也能帶負(fù)荷拉開刀閘，*終導(dǎo)致事故發(fā)生。
3 、對事故的反思
通過對事故的分析可見，該事故的發(fā)生完全是由于值班人員漠視規(guī)章制度和技術(shù)人員對設(shè)備運(yùn)行狀況管理不到位而造成的，是必然會發(fā)生的。以下幾方面的問題是值得深思和反省的。
3.1 習(xí)慣性違章屢禁不止
反習(xí)慣性違章已經(jīng)強(qiáng)調(diào)多年，相關(guān)規(guī)程制度亦作了詳細(xì)的規(guī)定，該站值班人員還是屢次違反，這是因?yàn)樗麄儧]有意識到習(xí)慣性違章可能造成嚴(yán)重的后果。因此運(yùn)行單位在強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵守規(guī)章制度的同時(shí)，應(yīng)經(jīng)常有針對性地加強(qiáng)對職工進(jìn)行思想教育，大力提高值班人員的安全意識。
3.2 運(yùn)行設(shè)備檢查維護(hù)工作不到位
在上次操作完畢后沒有及時(shí)對位，致使微機(jī)五防閉鎖裝置模擬屏上顯示的設(shè)備位置與運(yùn)行中的設(shè)備狀態(tài)不符。到事故發(fā)生時(shí)已隔幾天時(shí)間，值班人員也已進(jìn)行了2次交接班，依然沒有發(fā)現(xiàn)，可見交接班制度流于形式，沒有真正落到實(shí)處。
交接班制度是“兩票三制”中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，實(shí)踐證明是行之有效的，能夠起到防患于未然的作用。所以必須認(rèn)識其重要性并保證其在執(zhí)行過程中的質(zhì)量。
3.3 沒有把好設(shè)備質(zhì)量驗(yàn)收關(guān)
10kV高壓開關(guān)柜在進(jìn)行更換操作機(jī)構(gòu)改造時(shí)，將開關(guān)柜內(nèi)部結(jié)構(gòu)亦進(jìn)行了相應(yīng)的改動，但工作人員忽略了對開關(guān)柜內(nèi)聯(lián)鎖功能進(jìn)行恢復(fù)。在有關(guān)技術(shù)部門對設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)收時(shí)也犯了同樣的錯誤，*終喪失了防止帶負(fù)荷拉合刀閘的*后一道防線，導(dǎo)致事故的發(fā)生。顯然，設(shè)備是否能安全運(yùn)行在很大程度上決定于設(shè)備投產(chǎn)前的質(zhì)量驗(yàn)收，如果該項(xiàng)工作做好了，因設(shè)備安裝質(zhì)量和性能缺陷而引起的故障或事故的幾率是微乎其微的。因此有關(guān)技術(shù)人員應(yīng)注意培養(yǎng)高度的責(zé)任心和認(rèn)真的工作態(tài)度，不斷提高自己的專業(yè)技術(shù)水平，把好設(shè)備質(zhì)量驗(yàn)收關(guān)，為設(shè)備安全運(yùn)行奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
